2009-07-03  

欲速則不達(dá)。新醫(yī)改五大任務(wù)之一，也是與市場(chǎng)最密切聯(lián)系的基本藥物制度，過(guò)去兩個(gè)月反復(fù)權(quán)衡之后，選擇了漸進(jìn)式的試行辦法。
　　本報(bào)記者獨(dú)家獲悉，作為這一制度的最重要的內(nèi)容，基本藥物目錄推行的范圍和力度將大為“縮水”，這項(xiàng)被稱(chēng)為“小目錄”的方案，涵蓋的品種不到300個(gè)，此前流傳的征詢(xún)意見(jiàn)稿上，這一目錄多達(dá)600多個(gè)。
　　不僅品種選擇趨于謹(jǐn)慎，“小目錄”在試行范圍上也做了很大的調(diào)整。本報(bào)記者獲悉，改革方案將在一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))中推行。這意味著包括大醫(yī)院在內(nèi)的二三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，初期并不采用這份基本藥物“小目錄”。后者在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源中占據(jù)80%以上的比例。
　　先行小范圍試點(diǎn)
　　基本藥物目錄原定于4月底出臺(tái)，目錄的反復(fù)調(diào)整是其延后的一個(gè)重要原因，此前多個(gè)中藥獨(dú)家品種，特別是小企業(yè)的品種，大部分已經(jīng)被砍掉。
　　知情人士告訴本報(bào)記者，衛(wèi)生部官員在內(nèi)部會(huì)議上表示，調(diào)整的目的在于希望改革先以“更小”“更穩(wěn)妥”的方式進(jìn)行。因此，即便是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，初期也只要求在30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和城市衛(wèi)生中心配備使用基本藥物。
　　來(lái)自新華社旗下的《中國(guó)證券報(bào)》6月23日的消息也顯示，基本藥物目錄實(shí)施細(xì)則已經(jīng)由衛(wèi)生部、發(fā)改委、人保部等部門(mén)會(huì)簽完畢，近日可能就要公布。
　　記者獲悉涉及二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的更廣泛的基本藥物目錄和執(zhí)行細(xì)則，最早也要在8月份再出臺(tái)，屆時(shí)可能將按藥費(fèi)金額比例強(qiáng)制性要求使用基本藥物。
　　雖然試行選擇了“小目錄”這一“更穩(wěn)妥”的方案，但基本藥物制度的原則和執(zhí)行流程，并未發(fā)生大的改變。在“小目錄”的實(shí)施中，依然是國(guó)家發(fā)改委公布零售指導(dǎo)價(jià)，再由各省組織招標(biāo)制定集中采購(gòu)價(jià)。現(xiàn)行的改變只是選擇在“更小范圍”內(nèi)的試點(diǎn)。
　　從這份即將試行的“小目錄”，目前只包括178個(gè)西藥品種和78個(gè)中藥品種，“全部都是最最基礎(chǔ)和基本的用藥”。知情人士告訴本報(bào)記者。
　　此前從企業(yè)中流傳的一份被稱(chēng)為“山寨版”的基本藥物目錄，包括615個(gè)品類(lèi)，312種化學(xué)藥(生物藥)和303種中成藥(包含14種中藥注射液)。其中，化學(xué)藥與WHO基本用藥目錄高度重合，中成藥目錄中則包含了多個(gè)獨(dú)家生產(chǎn)的品種，公布的全部為藥品通用名。
　　秦脈醫(yī)藥總裁王波告訴本報(bào)記者，一些中藥獨(dú)家品種，是由一些規(guī)模較小的企業(yè)所有。
　　“基本藥物必須保證對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)，小企業(yè)和小廠家是否具備相應(yīng)的供應(yīng)能力必須考慮?！?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>　　征詢(xún)意見(jiàn)過(guò)程中，一些中藥注射液品種在安全性問(wèn)題上存在爭(zhēng)議，是否適合進(jìn)入基本藥物目錄值得考量。
　　小目錄背后：醫(yī)改兩大任務(wù)的對(duì)接難題
　　哪些品種將被淘汰，目錄的甄選由誰(shuí)主導(dǎo)，這是基本藥物目錄的兩大追問(wèn)。就誰(shuí)來(lái)主導(dǎo)這一問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德告訴記者，基本藥物方案牽涉衛(wèi)生部、發(fā)改委和人保部多個(gè)部門(mén)，各部門(mén)需要達(dá)成統(tǒng)一，才能聯(lián)合提請(qǐng)國(guó)務(wù)院發(fā)布。
　　“我這邊一直陸續(xù)收到各個(gè)部委的征求意見(jiàn)稿，包括基本藥物的價(jià)格制訂、遴選方案等各個(gè)方面?！庇诿鞯赂嬖V記者，“這一制度的具體執(zhí)行細(xì)節(jié)，各個(gè)部委的意見(jiàn)甚至部委內(nèi)部都有不同意見(jiàn)存在。”
　　具體來(lái)說(shuō)，基本藥物目錄的一大難題是“兩大新醫(yī)改任務(wù)的對(duì)接難題”?！板噙x的標(biāo)準(zhǔn)并不明確，而且基本藥物目錄必須和社保報(bào)銷(xiāo)目錄相對(duì)接?！鼻孛}醫(yī)藥總裁王波告訴本報(bào)記者，“這其中存在部門(mén)之間的協(xié)調(diào)?！?br style="text-indent: 2em; text-align: left;"/>　　知情人士告訴本報(bào)記者，目前建立國(guó)家基本藥物制度是由衛(wèi)生部牽頭組織。但基本藥物目錄和社保報(bào)銷(xiāo)目錄存在一定的重疊，其中便涉及到衛(wèi)生部同人力資源和社會(huì)保障部?jī)蓚€(gè)部委的任務(wù)協(xié)調(diào)。
　　按照國(guó)家的規(guī)劃，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。這也意味著，基本藥物目錄必須是在社保報(bào)銷(xiāo)目錄里面選擇，不可能超出社保目錄的范疇。
　　但兩個(gè)目錄的籌資來(lái)源各異，前者來(lái)自國(guó)家買(mǎi)單，后者則是在社保機(jī)構(gòu)支付患者的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)執(zhí)行的，籌資來(lái)自單位和個(gè)人繳納?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》目前有2200多個(gè)品種，基本藥物只占其中很小一部分。兩個(gè)目錄誰(shuí)為主導(dǎo)，或者如何銜接，一時(shí)存在爭(zhēng)議。
　　本報(bào)記者也獲悉，為協(xié)調(diào)這一難題，最終的方案定稿由國(guó)務(wù)院政策研究室擬定，方案中增加了更多用市場(chǎng)方式、競(jìng)爭(zhēng)手段推進(jìn)醫(yī)改的內(nèi)容。
　　“強(qiáng)制使用”之辯
　　在此次“小目錄”試行方案中，更將試行范圍縮小到一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，初期要求30%的覆蓋率。
　　這與更早時(shí)的口徑“全部使用”已經(jīng)有所緩和。此前下發(fā)的醫(yī)改征求意見(jiàn)稿中，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。
　　“配備意味著基本藥物配送到位，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用基本藥物，也可使用非基本藥物?！鼻笆鲋槿耸繉?duì)此解讀。
　　相比征求意見(jiàn)稿，從“全部使用”到“全部配備和使用”，政策似乎更為緩和，留出了一定空間。原來(lái)的“全部使用”很容易被理解為“只能使用”，那就意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老百姓都不能自由選擇藥品。
　　正如硬幣總有兩面。一旦基本藥物目錄確定先行在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心中進(jìn)行小范圍試點(diǎn)，這一制度的張力大為降低。醫(yī)界人士也向本報(bào)記者表示，一旦基本藥物的使用失去強(qiáng)制手段，可能會(huì)造成基本藥物制度的“虛化”?？赡苓€需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，出臺(tái)相關(guān)細(xì)則。
　　來(lái)自醫(yī)藥界的擔(dān)憂(yōu)是，制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況也頗為企業(yè)關(guān)注。如果不能執(zhí)行到位，進(jìn)去以后市場(chǎng)也難以大幅增加。
　　彈性空間：基本藥物制度溯源
　　“小目錄”的先行先試，基本藥物制度醞釀至今，方案和執(zhí)行細(xì)則的調(diào)整和修改，需要一個(gè)制度演進(jìn)的理解。
　　基本藥物目錄，其實(shí)一直存在。自1996年制定《基本藥物目錄》后，國(guó)家藥監(jiān)局幾乎每?jī)赡暌獙?duì)該目錄進(jìn)行一次調(diào)整。在2004年完成最近一次調(diào)整后，目錄已經(jīng)包括2033個(gè)藥品。但過(guò)去國(guó)家并未從制度上保證其執(zhí)行和使用，造成了一些廉價(jià)藥從市場(chǎng)上消失的狀況。
　　或許正因?yàn)榇耍舜胃母锏淖畛踉噲D通過(guò)強(qiáng)制的行政計(jì)劃手段保證基本藥物的供應(yīng)和生產(chǎn)。
　　按照去年10月公布的征求意見(jiàn)稿表述，基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定零售價(jià)。
　　業(yè)界頓時(shí)“一片嘩然”。反對(duì)方認(rèn)為，這種行政化的基本藥物供應(yīng)體制很容易讓人聯(lián)想到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”。
　　一個(gè)有力的例證在于，作為對(duì)基本藥物制度的一次探索，國(guó)家藥監(jiān)局此前曾推行了“首批城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥定點(diǎn)生產(chǎn)”。試點(diǎn)結(jié)果表明，由于“定價(jià)過(guò)低”以及“跨地域配送和流通”等問(wèn)題難以解決，推行效果不佳。大部分試點(diǎn)企業(yè)都沒(méi)有繼續(xù)該品種的生產(chǎn)。
　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)此后也上書(shū)相關(guān)部門(mén)，直陳定點(diǎn)生產(chǎn)的弊端。此后政府部門(mén)也有所反思。
　　新方案明確，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送；用量較少的基本藥物可采用招標(biāo)方式定點(diǎn)生產(chǎn)。相比此前國(guó)家指定，公開(kāi)招標(biāo)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了“程序正義”。
　　“相比國(guó)家指定企業(yè)生產(chǎn)，至少在制度上沒(méi)明顯漏洞了?！币晃粯I(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示。同時(shí)，對(duì)基本藥物的定價(jià)也將在試點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，不再實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一價(jià)。改由國(guó)家擬定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國(guó)家指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格，其中包含配送費(fèi)用。
　　“國(guó)家指導(dǎo)價(jià)就是最高價(jià)，一省一價(jià)必須低于或者等于這個(gè)價(jià)?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士表示。
　　以各省市政府為單位，集中采購(gòu)基本藥物，符合基本要求的企業(yè)可以來(lái)參與招標(biāo)，并最終擇優(yōu)選用。周期為3到5年，“等于將配套實(shí)施的權(quán)力下放到省政府。”業(yè)內(nèi)人士表示。
　　但以各省市為單位進(jìn)行自主招標(biāo)采購(gòu)，可能也會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題。
　　一位藥企負(fù)責(zé)人告訴本報(bào)記者，如果由各省市主持基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)，基本藥物制度成為地方發(fā)展本地企業(yè)的機(jī)會(huì)。地方保護(hù)主義如何規(guī)避，這是一個(gè)考驗(yàn)。
　　“方案框架不會(huì)有很大變化，但必須警惕執(zhí)行中的走樣。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德告訴記者，新方案將較多的執(zhí)行權(quán)下放到了地方政府，后續(xù)如何具體執(zhí)行值得關(guān)注。
　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道2009/06/24